Birte Rolff
Das Wichtigste in Kürze
- Erst zuhören, dann schreiben: In Feld B der SIS wird die Sicht der pflegebedürftigen Person wiedergegeben – zentrale Aussagen möglichst in ihren eigenen Worten.
- Beschreiben statt bewerten: Geeignete Formulierungen beruhen auf sachlichen Beobachtungen und fachlichen Einschätzungen. Wertende Begriffe sollten vermieden werden.
- Individuell statt Vorlage: Die Beispiele in diesem Beitrag helfen beim Einstieg und dienen als Orientierung. Sie ersetzen nie den individuellen Bezug zur jeweiligen Person.
Wie ist die SIS aufgebaut? Kurz erklärt
Bevor es an die konkreten Formulierungsbeispiele geht, lohnt sich ein kurzer Blick auf den Aufbau der SIS. Die Strukturierte Informationssammlung ist das erste Element des Strukturmodells und gliedert sich in die Bereiche A, B, C1 und C2.
In Feld A werden Angaben zur pflegebedürftigen Person und zum Gespräch erfasst. Feld B gibt die Sicht und Selbsteinschätzung der pflegebedürftigen Person wieder. In C1 folgt die fachliche Einschätzung der Pflegefachperson entlang der Themenfelder; C2 dient der initialen Einschätzung pflegerelevanter Risiken und Phänomene.
Zusammen bilden diese Informationen die individuelle Situation sowie den Pflege- und Unterstützungsbedarf ab und dienen als Grundlage für die anschließende Maßnahmenplanung.
Die SIS ist nicht mit dem Berichteblatt, auch Pflegebericht genannt, zu verwechseln. Das Berichteblatt ist das dritte Element des Strukturmodells. Dort werden insbesondere Abweichungen von der Maßnahmenplanung, aktuelle Veränderungen und relevante Ereignisse im Pflegeverlauf dokumentiert.
Weiterlesen: Alle Grundlagen sowie das Zusammenspiel von SIS, Maßnahmenplanung, Berichteblatt und Evaluation erklären wir ausführlich im Beitrag SIS in der Pflege: Das Strukturmodell einfach erklärt.
Passend dazu: Konkrete Formulierungshilfen für den laufenden Pflegebericht finden Sie im Beitrag Pflegebericht schreiben: Beispiele & Formulierungshilfen.
Fachliche Informationen: EinSTEP – Struktur und Funktionsweise des Strukturmodells
SIS schreiben – die 4 wichtigsten Regeln
1. Feld B: Selbsteinschätzung möglichst im Originalton festhalten
Geben Sie zentrale Aussagen der pflegebedürftigen Person in Feld B möglichst in ihren eigenen Worten wieder. So bleibt ihre persönliche Sicht klar von der fachlichen Einschätzung der Pflegefachperson getrennt und eigene Interpretationen werden vermieden.
2. Feld C1: Fachlich statt wertend formulieren
Beschreiben Sie Beobachtungen und Einschätzungen sachlich und nachvollziehbar. Vermeiden Sie pauschale oder wertende Begriffe wie „aggressiv“ oder „unkooperativ“. Beschreiben Sie stattdessen konkret beobachtbares Verhalten oder kennzeichnen Sie Aussagen der pflegebedürftigen Person beziehungsweise anderer Beteiligter als solche.
3. Feld C2: Pflegerelevante Risiken systematisch einschätzen
Prüfen Sie auf Grundlage der Informationen aus den Themenfeldern, ob Hinweise auf pflegerelevante Risiken und Phänomene bestehen, beispielsweise im Zusammenhang mit Sturz, Dekubitus, Schmerz oder Ernährung. Die für die Risikoeinschätzung relevanten Informationen sollten aus den Themenfeldern nachvollziehbar hervorgehen. In der Risikomatrix wird anschließend die initiale Einschätzung der pflegerelevanten Risiken und Phänomene dokumentiert.
4. Alle Themenfelder vollständig bearbeiten
Bearbeiten Sie alle relevanten Themenfelder vollständig – auch dann, wenn in einem Bereich keine Auffälligkeiten bestehen. So bleibt die SIS nachvollziehbar und bildet die individuelle Situation der pflegebedürftigen Person vollständig ab.
Weiterlesen: Welche grundlegenden Anforderungen eine gute Dokumentation erfüllen sollte, erfahren Sie in unserem Beitrag 5 Grundsätze der Pflegedokumentation.
SIS-Formulierungshilfen: Beispiele für die sechs Themenfelder
Die folgenden SIS-Beispiele zeigen, wie sich unterschiedliche Situationen in den sechs Themenfeldern sachlich und individuell dokumentieren lassen. Für die Selbsteinschätzung in Feld B und das Ausfüllen der C1-Themenfelder ist es hilfreich, eine einfache Sprache zu verwenden und offene Fragen zu stellen. Offene Fragen lassen sich nicht nur mit „Ja“ oder „Nein“ beantworten, sondern geben der pflegebedürftigen Person Raum, ihre Situation aus eigener Sicht zu schildern.
Ein Beispiel: „Sie haben erwähnt, dass Sie kürzlich operiert worden sind. Welche Auswirkungen hat das auf Ihren Alltag?“ Warten Sie die Antwort auf eine Frage ab und vermeiden Sie es, mehrere Fragen gleichzeitig zu stellen. Auch Geduld ist wichtig, wenn ein Gespräch zögerlich verläuft.
Hinweis: In den folgenden Beispielen steht „K.“ stellvertretend für Klientin oder Klient. Passen Sie Formulierungen und Pronomen an die jeweilige Situation an. Achten Sie außerdem darauf, die Quelle einer Information erkennbar zu machen: Aussagen der pflegebedürftigen Person, Angaben von Angehörigen oder anderen Bezugspersonen und eigene fachliche Beobachtungen sollten sprachlich voneinander unterscheidbar bleiben.
Themenfeld 1 – Kognition und Kommunikation
In diesem Themenfeld werden unter anderem Orientierung, Sprache, Erinnerung und Verständnis betrachtet.
Kategorie: Örtliche Orientierung
Beispielfrage:
„Wie gut finden Sie sich in Ihrer Wohnung zurecht?“
Beispielformulierung:
K. verwechselt gelegentlich Räume und steht dann beispielsweise im Bad statt im Schlafzimmer. An manchen Tagen weiß er nicht, wie die Kaffeemaschine funktioniert. K. äußert, dass es ihm unangenehm ist, über diese Schwierigkeiten zu sprechen.
Kategorie: Beteiligung an einem Gespräch
Beispielfrage:
„Wie erleben Sie Gespräche mit Ihrer Tochter?“
Beispielformulierung:
K. kann allen Fragen folgen, wirkt wach und macht Scherze. Nach Aussage ihrer Tochter wird sie in längeren Gesprächen jedoch schnell müde.
Themenfeld 2 – Mobilität und Beweglichkeit
In diesem Themenfeld geht es unter anderem um Sitzen, Gehen, Treppensteigen, den Einsatz von Hilfsmitteln und mögliche Sturzrisiken.
Kategorie: Halten einer stabilen Sitzposition
Beispielfrage:
„Wie gut klappt das Sitzen und Aufstehen für Sie im Alltag?“
Beispielformulierung:
K. kann stabil auf einem Stuhl sitzen und selbstständig aufstehen. Das Aufstehen vom Sofa fällt K. jedoch schwer.
Kategorie: Treppensteigen
Beispielfrage:
„Wie kommen Sie beim Treppensteigen zurecht?“
Beispielformulierung:
K. benötigt auch bei kleineren Treppen mit zwei bis drei Stufen Unterstützung. K. berichtet, seit einem Sturz vor zwei Monaten beim Treppensteigen sehr unsicher zu sein.
Themenfeld 3 – Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
In diesem Themenfeld werden unter anderem Medikation, Wundversorgung, Schmerzen, bestehende Therapiemaßnahmen und der Umgang mit körpernahen Hilfsmitteln betrachtet.
Kategorie: Umgang mit körpernahen Hilfsmitteln
Beispielfrage:
„Wie kommen Sie im Alltag mit Ihrem Hörgerät zurecht?“
Beispielformulierung:
K. vergisst gelegentlich, sein Hörgerät einzusetzen. Die technische Bedienung des Hörgeräts, beispielsweise der Batteriewechsel, fällt ihm schwer. K. äußert, dass ihn diese Schwierigkeiten ärgern, da er früher als Techniker gearbeitet hat.
Kategorie: Injektionen s. c./i. m.
Beispielfrage:
„Wie kommen Sie mit Ihren Diabetes-Medikamenten und der Anwendung des Pens zurecht?“
Beispielformulierung:
K. hat Diabetes mellitus Typ 2. Er gibt an, die Injektionen mit dem Pen als unangenehm zu empfinden und sie am liebsten vermeiden zu wollen. Auf Nachfrage berichtet K., den Pen deshalb nicht immer wie vorgesehen anzuwenden.
Themenfeld 4 – Selbstversorgung
In diesem Themenfeld geht es unter anderem um Körperpflege, An- und Auskleiden, Essen und Trinken, Hygiene sowie Kontinenz.
Kategorie: Oberkörper an- und auskleiden
Beispielfrage:
„Wie kommen Sie beim An- und Ausziehen im Alltag zurecht?“
Beispielformulierung:
K. kann sich selbstständig anziehen. Das Ausziehen fällt K. aufgrund von Schulterbeschwerden schwer. K. gibt an, dass die Beschwerden bislang nicht ärztlich abgeklärt wurden.
Kategorie: Essen
Beispielfrage:
„Was essen Sie besonders gerne und wie ist Ihr Appetit?“
Beispielformulierung:
K. nennt Kohlrouladen und Kartoffelsuppe als Lieblingsgerichte und gibt an, grundsätzlich gerne zu essen. K. berichtet über einen guten Appetit.
Themenfeld 5 – Leben in sozialen Beziehungen
In diesem Themenfeld werden unter anderem Tagesgestaltung, Schlaf, Beschäftigung, soziale Kontakte, persönliche Wünsche und individuelle Gewohnheiten betrachtet.
Kategorie: Ruhen und Schlafen
Beispielfrage:
„Wie erleben Sie Ihren Schlaf und Ihre Nachtruhe?“
Beispielformulierung:
K. schläft nach eigenen Angaben durchschnittlich etwa sechs Stunden pro Nacht. In den frühen Morgenstunden liegt sie drei- bis viermal pro Woche längere Zeit wach. K. berichtet, sich an diesen Tagen tagsüber müde zu fühlen.
Kategorie: Sich beschäftigen
Beispielfrage:
„Womit beschäftigen Sie sich besonders gern und was ist Ihnen dabei wichtig?“
Beispielformulierung:
K. berichtet, dass es sie traurig macht, ihre Handarbeiten aufgrund ihrer eingeschränkten Sehfähigkeit kaum noch ausüben zu können. Handarbeiten gehören zu ihren bevorzugten Beschäftigungen. Zusätzlich gibt K. an, beim Stricken Schmerzen in den Händen zu haben.
Themenfeld 6 – Wohnen und Häuslichkeit / Haushaltsführung
Das sechste Themenfeld unterscheidet sich je nach Versorgungsform. In der stationären Pflege wird „Wohnen und Häuslichkeit“ betrachtet, in der ambulanten Pflege „Haushaltsführung“.
Gut zu wissen: Die ersten fünf Themenfelder gelten für die ambulante und stationäre Pflege gleichermaßen. Nur das sechste Themenfeld unterscheidet sich je nach Versorgungsform.
Stationär: Wohnen und Häuslichkeit
Hier geht es unter anderem darum, wie die pflegebedürftige Person ihr unmittelbares Wohnumfeld erlebt, welche Gewohnheiten und Wünsche ihr wichtig sind und was dazu beiträgt, dass sie sich in ihrer Umgebung wohlfühlt.
Beispielfrage:
„Was ist Ihnen in Ihrem Zimmer und Ihrer unmittelbaren Umgebung besonders wichtig, damit Sie sich wohlfühlen?“
Beispielformulierung:
K. legt großen Wert darauf, persönliche Fotos und Erinnerungsstücke in ihrem Zimmer sichtbar aufzustellen. Sie gibt an, sich besonders wohlzufühlen, wenn sie morgens am Fenster sitzen und in den Garten schauen kann.
Ambulant: Haushaltsführung
Im ambulanten Bereich stehen unter anderem Alltagsbewältigung, Einkaufen, Reinigung der Wohnung und weitere Aufgaben der Haushaltsführung im Mittelpunkt.
Kategorie: Einkaufen
Beispielfrage:
„Wie klappt das Einkaufen für Sie im Alltag?“
Beispielformulierung:
K. geht selbstständig einkaufen und gibt an, sich dabei auf den Austausch mit anderen Menschen zu freuen. Das Tragen der Einkäufe fällt ihr schwer. Sie berichtet außerdem, gelegentlich Dinge zu vergessen, die sie einkaufen wollte.
Kategorie: Putzen
Beispielfrage:
„Welche Tätigkeiten im Haushalt gelingen Ihnen gut und wobei fällt Ihnen etwas schwer?“
Beispielformulierung:
K. hat beim Staubsaugen keine Schwierigkeiten. Das Ein- und Ausräumen der Spülmaschine fällt ihm jedoch schwer, da er sich dabei bücken muss.
Fallbeispiel: SIS und Pflegeplanung Schritt für Schritt
Das folgende fiktive Fallbeispiel zeigt, wie die einzelnen Bereiche der SIS zusammenspielen und wie sich aus den gesammelten Informationen erste Ansätze für die individuelle Pflegeplanung ableiten lassen. Alle Angaben und Formulierungen sind frei erfunden und dienen ausschließlich als Beispiel.
Frau M., 82, möchte in ein Pflegeheim einziehen, weil sie sich allein nicht mehr wohlfühlt. Zur Aufnahme führt eine Pflegefachperson gemeinsam mit Frau M. und ihrer Tochter ein ausführliches SIS-Gespräch.
1. Feld A: Grundlegende Informationen erfassen
Zunächst werden in Feld A Angaben zur pflegebedürftigen Person und zum Gespräch erfasst, etwa Name, Geburtsdatum und Gesprächsdatum.
2. Feld B: Die Sicht von Frau M. festhalten
Für Feld B wird Frau M. gebeten, frei zu erzählen, was ihr wichtig ist und welche Themen sie derzeit beschäftigen. Frau M. war immer sehr aktiv, geht nach zwei leichteren Stürzen aber nicht mehr gerne allein spazieren. Zudem vergisst sie zunehmend Namen und einzelne alltägliche Abläufe. Frau M. hatte früher ein Blumengeschäft und hört besonders gerne die Beatles.
Zentrale Aussagen werden möglichst in ihren eigenen Worten dokumentiert.
Beispiel für Feld B:
„Seit ich zweimal gestürzt bin, gehe ich nicht mehr gerne allein spazieren. Früher war ich immer viel unterwegs.“
3. Feld C1: Fachliche Einschätzung entlang der Themenfelder
In Feld C1 erfolgt die fachliche Einschätzung durch die Pflegefachperson entlang der sechs Themenfelder. Aus dem Gespräch ergeben sich bei Frau M. insbesondere Hinweise in den Bereichen „Kognition und Kommunikation“ sowie „Mobilität und Beweglichkeit“. Dabei werden sowohl ihre vorhandenen Ressourcen als auch mögliche Unterstützungsbedarfe berücksichtigt.
4. Feld C2: Pflegerelevante Risiken einschätzen
Anschließend erfolgt die initiale Einschätzung pflegerelevanter Risiken und Phänomene. Aufgrund der geschilderten Stürze und der Unsicherheit beim alleinigen Spazierengehen ergibt sich bei Frau M. beispielsweise ein Hinweis auf ein erhöhtes Sturzrisiko. Weitere mögliche Risiken werden auf Grundlage der zuvor erhobenen Informationen fachlich geprüft und in der Risikomatrix entsprechend dokumentiert.
Aus den dokumentierten Informationen der SIS wird anschließend eine individuelle Maßnahmenplanung entwickelt.
Beispiel für die Ableitung einer Maßnahme:
Frau M. äußert in Feld B, dass sie aufgrund ihrer Stürze nicht mehr gerne allein spazieren geht. In C1 wird ihre Unsicherheit bei der Mobilität berücksichtigt; die Risikoeinschätzung weist auf ein erhöhtes Sturzrisiko hin. Daraus kann beispielsweise eine individuell abgestimmte Unterstützung bei Spaziergängen in die Maßnahmenplanung aufgenommen werden.
Auch biografische Informationen und persönliche Interessen können für die weitere Planung relevant sein. So können etwa Frau M.s frühere Tätigkeit im Blumengeschäft oder ihre Begeisterung für die Beatles bei der Gestaltung passender sozialer Aktivitäten und Beschäftigungsangebote berücksichtigt werden.
Schneller dokumentieren mit digitaler Unterstützung
Die klare Struktur der SIS unterstützt Pflegefachpersonen dabei, wichtige Informationen systematisch zu erfassen. Trotzdem kann eine sorgfältige und fachlich nachvollziehbare Dokumentation im Pflegealltag viel Zeit beanspruchen. Digitale Lösungen können dabei helfen, den manuellen Aufwand bei der Erstellung der SIS zu reduzieren.
Mit myneva.care können Pflegefachpersonen relevante Informationen direkt per Sprache erfassen. Die erfassten Einträge werden automatisch strukturiert und mit dem angebundenen Dokumentationssystem synchronisiert. Dadurch lassen sich zusätzlicher Tippaufwand, Übertragungsschritte und Doppelerfassungen reduzieren.
Für mehrsprachige Teams bietet myneva.care zusätzlich eine automatische Übersetzung. Pflegefachpersonen können in ihrer bevorzugten Sprache dokumentieren; myneva.care übersetzt automatisch aus 99 Sprachen in die Sprache der Einrichtung – inklusive Dialekterkennung. Die Verarbeitung der Daten erfolgt DSGVO-konform.
Weiterführend: Mehr darüber, wie digitale Lösungen den Dokumentationsaufwand im Pflegealltag reduzieren können, erfahren Sie in unserem Beitrag Digitale Pflegedokumentation.
Gute SIS-Dokumentation braucht die richtigen Werkzeuge
Eine klare, aussagekräftige und nachvollziehbare Strukturierte Informationssammlung ist eine wichtige Grundlage für die individuelle Pflegeplanung. Digitale Unterstützung kann Pflegefachpersonen dabei helfen, diese Dokumentation im Arbeitsalltag einfacher und mit weniger manuellem Aufwand zu erstellen.
Mit der „Speech to Care“-Funktion von myneva.care lassen sich relevante Informationen per Spracheingabe in Echtzeit erfassen. Pflegefachpersonen können in ihrer bevorzugten Sprache dokumentieren; myneva.care übersetzt automatisch aus 99 Sprachen in die Sprache der Einrichtung – inklusive Dialekterkennung. Die Verarbeitung erfolgt DSGVO-konform.
Weniger Tipparbeit, Doppelerfassungen und zusätzliche Übertragungsschritte können Zeit sparen, die stattdessen für die eigentliche Versorgung zur Verfügung steht. Gleichzeitig kann eine einfachere und unmittelbare Erfassung dazu beitragen, dass relevante Informationen zeitnah dokumentiert werden und die Pflegedokumentation nachvollziehbar bleibt. Davon profitieren Pflegefachpersonen ebenso wie pflegebedürftige Personen und Angehörige.
Mehr Zeit für die Pflege gewinnen
Sie möchten den Dokumentationsaufwand im Pflegealltag weiter reduzieren? In unserer kostenlosen Checkliste „9 Wege, wie Pflegekräfte 1 Stunde pro Schicht einsparen“ finden Sie konkrete Möglichkeiten, mit denen Pflegefachpersonen bei administrativen Aufgaben Zeit gewinnen können.
Weiterlesen: Wenn Sie sich grundsätzlich mit guter Pflegedokumentation beschäftigen möchten, finden Sie weitere Beispiele und Tipps in unserem Beitrag Dokumentation in der Pflege: Beispiele & Tipps für den Alltag.