Vanessa Gerdung
Warum ist Pflegedokumentation wichtig?
Zu viel Zeit am Schreibtisch, zu wenig am Menschen – das beschreibt den Alltag vieler Pflegekräfte. Eine Ursache dafür ist die zeitintensive, oft papierbasierte Pflegedokumentation. Laut der myneva Trendstudie Pflege 2024 wenden Pflegekräfte über ein Drittel ihrer Arbeitszeit für Dokumentation auf.
Die Ziele der Pflegedokumentation sind nicht nur die rechtssichere Dokumentation der Pflegehandlungen, sondern auch die Sicherstellung einer personenzentrierten Versorgung. Damit sollen Pflegekräfte dabei unterstützt werden, Pflegeverläufe frühzeitig zu analysieren, Risiken zu identifizieren und präventive Maßnahmen gezielt zu planen.
Die pflegerische Dokumentation ist dabei weit mehr als ein lästiger Bürokratieakt: Sie erfüllt zentrale Aufgaben für die Qualitätssicherung, die strukturierte Kommunikation im Team und kann rechtliche Absicherung gewährleisten. Gleichzeitig hilft sie, individuelle Pflegebedarfe frühzeitig zu erkennen, Risiken rechtzeitig zu dokumentieren und gezielte präventive Maßnahmen einzuleiten.
Moderne, digital gestützte Pflegedokumentationssysteme können Pflegekräfte dabei entscheidend entlasten, indem sie den zeitlichen und organisatorischen Aufwand reduzieren und eine zielgerichtete Pflegeplanung unterstützen.
Definition und rechtliche Grundlage
Zur Standard-Pflegedokumentation gehört die strukturierte Erfassung aller pflegerelevanten Informationen. Sie dokumentiert den individuellen Pflegeprozess und stellt sicher, dass Pflegehandlungen nachvollziehbar sind – sowohl intern als auch gegenüber Prüfinstanzen wie dem MDK. Die gesetzlichen Vorgaben zur Pflegedokumentation sind unter anderem in § 630f BGB und § 112 SGB XI festgehalten.
Sie verpflichten zur:
- Vollständigen und aktuellen Dokumentation jeder pflegerischen Maßnahme
- Datenschutzkonformen Verarbeitung sensibler Gesundheitsdaten
- Nachvollziehbarkeit und Transparenz
Diese Vorschriften gelten für alle Versorgungsbereiche – von der ambulanten Pflege bis hin zur stationären Versorgung in Altenheimen und Krankenhäusern. Im Zentrum stehen dabei die Grundsätze der Pflegedokumentation: Jede Maßnahme muss nachvollziehbar dokumentiert, fachlich begründet und individuell auf den Pflegebedarf der betreuten Person abgestimmt sein. In der Pflegedokumentation im Krankenhaus kommt der Dokumentation eine besondere Rolle zu, da hier unterschiedliche Berufsgruppen eng zusammenarbeiten müssen.
Grundsatz 1: Vollständigkeit und Genauigkeit
Zu den Prinzipien der Pflegedokumentation gehört unter anderem die lückenlose Erfassung aller Maßnahmen, Beobachtungen und Veränderungen einer Klientin oder eines Klienten. Das schafft nicht nur rechtliche Nachvollziehbarkeit, sondern bildet auch die Grundlage für eine kontinuierliche Bedarfserhebung, risikoorientierte Einschätzung und individuell abgestimmte Pflegeinterventionen.
Pflegedokumentation Beispiel:
„Klientin klagt über Übelkeit, nimmt Frühstück nicht ein, Temperatur: 38,3 °C, Ärztin informiert.“
„Klient äußert Rückenschmerzen beim Aufstehen, Mobilisation erfolgt langsam mit Rollator, Schmerzskala: 4/10, Wärmekissen angeboten.“
Unvollständige Einträge gelten als Dokumentationsfehler in der Pflege und können zur Beweislastumkehr führen. Die Pflegekraft muss dann belegen, dass korrekt gehandelt wurde. Fehlt dieser Nachweis, drohen rechtliche Konsequenzen. Standardisierte Pflegedokumentationssysteme helfen, solche Risiken zu vermeiden und die Prinzipien der Pflegedokumentation sicher umzusetzen. Eine vollständige Dokumentation macht Pflegeverläufe nachvollziehbar und zeigt Veränderungen frühzeitig – auch bei abgelehnten oder nicht durchgeführten Maßnahmen.
Grundsatz 2: Aktualität der Einträge
Um die Funktion der Pflegedokumentation zu erfüllen, muss nicht nur vollständig, sondern auch zeitnah dokumentiert werden. Die Pflegedokumentation sollte möglichst direkt nach der Maßnahme erfolgen, am besten noch am Pflegeort. Je mehr Zeit vergeht, desto höher ist das Risiko, dass wichtige und pflegerelevante Informationen vergessen, ungenau oder nachträglich verfälscht werden.
Digitale Lösungen, wie z. B. die myneva.care App, ermöglichen eine sofortige Dokumentation und helfen, Dokumentationsfehler zu vermeiden, indem Maßnahmen, Beobachtungen und Reaktionen unmittelbar erfasst werden.
Gerade bei wechselnden Diensten oder Vertretungssituationen ist es entscheidend, dass Einträge aktuell sind – damit jede Pflegekraft sofort weiß, was zuletzt passiert ist. Die konsequente Umsetzung dieser Praxis erfüllt nicht nur die Dokumentationspflicht in der Pflege, sondern schützt auch die pflegebedürftige Person vor Versorgungsrisiken und garantiert eine sichere und abgestimmte Betreuung.
Grundsatz 3: Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit
Eine gute pflegerische Dokumentation muss klar, präzise und vollständig sein. Unklare Formulierungen oder Lücken können zu Missverständnissen führen, indem z. B. bei der Dokumentation in der Pflege Risiken wie Stürze, Dekubitus oder Unterernährung übersehen werden oder die Klientinnen und Klienten nicht bedarfsgerecht versorgt werden.
Deshalb gilt immer: Beobachtungen objektiv beschreiben, Fachbegriffe einheitlich nutzen und auf unnötige Abkürzungen verzichten. Vorlagen und Standards helfen dabei, Einträge strukturiert und nachvollziehbar zu gestalten und die Anforderungen an die Pflegedokumentation als verlässliches Kommunikationsinstrument zu erfüllen.
Die Einhaltung der Prinzipien der Pflegedokumentation – insbesondere Objektivität, Klarheit und Struktur – ist essenziell, um Fehlerquellen zu minimieren und die Versorgungssicherheit für Klientinnen und Klienten zu erhöhen. Sie bilden die Grundlage für eine einheitliche, transparente Kommunikation im multiprofessionellen Team.
Grundsatz 4: Vertraulichkeit und Datenschutz
Die pflegerische Dokumentation enthält besonders schützenswerte personenbezogene Gesundheitsdaten und unterliegt daher den strengen Vorgaben der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO), des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) sowie der Schweigepflicht gemäß § 203 StGB. Die Einhaltung dieser rechtlichen Rahmenbedingungen ist nicht nur verpflichtend, sondern die Grundlage für den verantwortungsvollen Umgang mit vertraulichen Informationen.
Einsicht in die Pflegedokumentation darf nur autorisiertem Personal gewährt werden – unabhängig davon, ob es sich um papierbasierte Unterlagen oder digitale Pflegedokumentationssysteme handelt. Besonders in der Dokumentation in der stationären oder ambulanten Pflege sind Maßnahmen wie Zugriffskontrollen, Verschlüsselung und Protokollierung unverzichtbar. Dabei ist eine sichere IT-Infrastruktur Voraussetzung, um Datenschutz und Nachvollziehbarkeit zu gewährleisten.
Wichtige Maßnahmen für den Datenschutz:
- Verschlüsselung mobiler Endgeräte
- Zugriffs- und Rechteverwaltung
- Protokollierung aller Zugriffe und Änderungen
- Nutzung von ISO-zertifizierten Systemen
Grundsatz 5: Dokumentation als Kommunikationsmittel
Die pflegerische Dokumentation dient als zentrales Instrument zur strukturierten und transparenten Weitergabe pflegerelevanter Informationen, z. B. bei Schichtwechseln oder Übergaben. Sie gewährleistet die lückenlose Nachvollziehbarkeit des Pflegeverlaufs und stellt sicher, dass alle Fachkräfte, einschließlich Pflegekräfte, Ärztinnen und Ärzte sowie Therapeutinnen und Therapeuten, über den aktuellen Versorgungsstand informiert sind. Moderne Pflegedokumentationssysteme unterstützen diesen Prozess effizient, indem sie relevante Informationen digital und nutzungsfreundlich bereitstellen.
Durch die klare Informationsweitergabe werden Fehlerquellen reduziert und die Versorgungsqualität durch eine sichere, nachvollziehbare und fachgerechte Kommunikation aller Beteiligten sichergestellt.
myneva.care spart eine Stunde Zeit pro Schicht
Die digitale Lösung myneva.care bietet Pflegeeinrichtungen eine moderne und zeitsparende Möglichkeit, die Grundsätze der Pflegedokumentation umzusetzen. Durch KI-gestützte Spracheingabe, mobile Echtzeitdokumentation und intuitive Aufgabenverwaltung reduziert die App zeitraubende Routinetätigkeiten – und schafft so mehr Raum für das Wesentliche: die persönliche Betreuung der Klientinnen und Klienten.
Die wichtigsten Funktionen im Überblick:
- Sprachbasierte Dokumentation direkt am Pflegeort („Speech to Care“)
- Echtzeitübertragung ins Dokumentationssystem – ohne Doppelerfassung
- Modulares Aufgabenmanagement mit Qualifikationsfilter
- Zentrale Kommunikation im Team – jederzeit und ortsunabhängig
- Automatisierte Auswertungen zur Qualitätssicherung
- DSGVO-konforme Cloudlösung mit Datenspeicherung in der EU
Die myneva.care App hilft Einrichtungen, die zentralen Anforderungen an die Pflegedokumentation effektiv umzusetzen – von der rechtssicheren Nachvollziehbarkeit bis zur individuellen Pflegeplanung. Erleben Sie, wie Sie mit myneva.care die Prinzipien der Pflegedokumentation auch in Ihrer Einrichtung einhalten und dabei bis zu eine Stunde Zeit pro Schicht sparen!
