Birte Rolff
Das Wichtigste in Kürze
- Neutrale und präzise Dokumentation: Einträge beschreiben den aktuellen Zustand klar und nachvollziehbar – ohne persönliche Bewertungen oder Vermutungen.
- Vollständige und zeitnahe Erfassung: Eine lückenlose und aktuelle Dokumentation stellt sicher, dass alle Beteiligten auf derselben Informationsgrundlage arbeiten.
- Vermeidung typischer Fehler: Unklare Formulierungen, ungenaue Zeitangaben oder Diagnosen durch Pflegekräfte erschweren die Nachvollziehbarkeit und sollten vermieden werden.
Wie sieht eine gute Pflegedokumentation aus?
Die Pflegedokumentation soll den Ist-Zustand (z.B. im Pflegebericht) und den Soll-Zustand (z.B. in der Pflegeplanung) für eine pflegebedürftige Person eindeutig abbilden. Entscheidend ist, dass Einträge neutral, genau und zeitnah formuliert werden, damit alle an der Pflege Beteiligten auf derselben Informationsgrundlage arbeiten. Durch die systematische Dokumentation können Pflegekräfte den Pflegeprozess koordinieren und gezielt auf Veränderungen des Gesundheitszustands einer pflegebedürftigen Person reagieren.
In der Regel enthält die Pflegedokumentation mindestens folgende Bestandteile:
- Im Stammblatt werden die wichtigsten personenbezogenen Daten erfasst: Name und Geburtsdatum, Krankenversicherung sowie wichtige Informationen zu Erkrankungen, Allergien oder Operationen.
- Im Pflegeplan werden ein längerfristiges Pflegeziel und eventuelle Teilziele festgelegt. Dazu werden Diagnosen, Maßnahmen, Ressourcenplanung und auftretende Probleme erfasst und regelmäßig evaluiert.
- Der Pflegebericht dokumentiert täglich Pflegeverläufe, aktuelle Beobachtungen und besondere Vorkommnisse und Maßnahmen.
- Der Durchführungsnachweis dokumentiert verbindlich alle geplanten und erbrachten Maßnahmen. Als wesentlicher Bestandteil der Pflegedokumentation dient er auch als Leistungsnachweis für die Krankenkassen.
Im Bedarfsfall kann die Dokumentation um weitere Bestandteile ergänzt werden, beispielsweise zur Diabetesüberwachung oder Sturzprävention.
Was ist wichtig bei der Pflegedokumentation?
Die Pflegedokumentation soll jederzeit ein vollständiges Bild der aktuellen Pflegesituation liefern. Nur so können alle Beteiligten auf derselben Grundlage arbeiten und eine gleichbleibend hohe Pflegequalität sicherstellen.
In der Pflege wechseln Schichten, Teams arbeiten parallel, und Informationen müssen lückenlos weitergegeben werden. Ein unvollständiger oder missverständlicher Eintrag kann im nächsten Dienst zu falschen Entscheidungen führen oder im Streitfall die rechtliche Absicherung gefährden. Gute Dokumentation schützt die Pflegebedürftigen, die Pflegekräfte und das Team gleichermaßen.
Jeder Eintrag muss vollständig und zeitnah erstellt sein, die beschriebene Situation präzise wiedergeben und ohne persönliche Bewertungen auskommen. Außerdem muss die Dokumentation gesetzliche Anforderungen erfüllen, darunter die geltenden Datenschutzvorgaben. Welche Formulierungen das konkret ausschließen, zeigt der nächste Abschnitt.
Wie Sie diese Grundsätze konkret im Arbeitsalltag anwenden und worauf es bei jedem einzelnen ankommt, erfahren Sie in unserem Artikel zu den 5 Grundsätzen der Pflegedokumentation.
Was sollte nicht in der Pflegedokumentation stehen?
Häufige Fehler, die eine Nachvollziehbarkeit der Dokumentation beeinträchtigen können, sind unpräzise Formulierungen, Vermutungen, subjektive Bewertungen, ungenaue Zeitangaben, unleserliche Einträge oder Diagnosestellungen durch Pflegekräfte. Nachfolgend finden Sie Formulierungen, die besser vermieden werden sollten.
So vermeiden Sie typische Fehler:
Wertfreie und genaue Dokumentation – Beispiele für gute Formulierungen
| Vorher – Ungenau | Nachher – Präzise |
|---|---|
| K. meckert mal wieder über das Mittagessen und will nicht essen. | K. lehnt das Mittagessen ab. Auf Nachfrage sagt er: „Mir ist immer übel nach Medikament X" (wie auch schon am Montag). Arzt ist benachrichtigt. |
| Bewertung: Die Beschreibung ist zu allgemein und zudem wertend („meckert", „mal wieder"). Das Geschehene kann nicht nachvollzogen werden. | Bewertung: Die Situation ist präzise beschrieben. Sie gibt die Äußerung in wörtlicher Rede wieder, bewertet nicht und beschreibt die daraus folgende Maßnahme. |
| Vorher – Ungenau | Nachher – Präzise |
|---|---|
| K. saß wieder schlecht gelaunt im Aufenthaltsraum. | K. wirkt traurig und reagiert zuerst abweisend. Nach einem kurzen Gespräch beteiligt sie sich doch an der Lesestunde. |
| Bewertung: Diese Beschreibung des Verhaltens ist stark wertend („wieder", „schlecht gelaunt"). Der emotionale Zustand der Patientin wird aber nicht erfasst. | Bewertung: Die Situation beschreibt präzise und wertfrei die Einschätzung und daraus folgende Maßnahmen durch die Pflegekraft. |
| Vorher – Ungenau | Nachher – Präzise |
|---|---|
| K. ist gestürzt und hat Schmerzen. | K. ist gestürzt, als er sich selbständig vom Sessel in den Rollstuhl setzen wollte. Er hat Schmerzen im linken Knie, Stärke 7. Arzt ist benachrichtigt. |
| Bewertung: Es wird nicht deutlich, wie der Vorfall genau ablief und wie der jetzige Zustand ist. | Bewertung: Die Situation ist präzise und wertfrei beschrieben. Sie gibt die eigene Einschätzung des Patienten und die daraus folgende Maßnahme durch die Pflegekraft wieder. |
Dokumentation muss nicht kompliziert sein
Wertfreie, präzise Einträge wie die gezeigten lassen sich mit den richtigen Werkzeugen deutlich schneller erstellen. Die myneva.care App unterstützt Pflegekräfte als digitaler Assistent direkt bei der Dokumentation: Pflegepläne, Berichte und Verträge sind sicher gespeichert und jederzeit abrufbar.
Dank der „Speech to Care"-Funktion erfolgt die Dokumentation jetzt noch intuitiver per Spracheingabe in Echtzeit. Besonders wertvoll für internationale Teams: Die Eingabe kann in der Muttersprache erfolgen und wird automatisch in eine von 99 Zielsprachen übersetzt.
Wie sich der Dokumentationsaufwand in Ihrer Einrichtung konkret reduzieren lässt, zeigt unser kostenloses E-Book: mit Praxisbeispielen aus dem Pflegealltag, direkt übertragbar auf Ihren Betrieb.
