Birte Rolff
Das Wichtigste in Kürze
- Gut verständlich: Klare und leicht nachvollziehbare Einträge im Pflegebericht erleichtern die Zusammenarbeit im Pflegeteam.
- Genaue Formulierungen: Messbare Werte, vertraute Fachbegriffe und präzise Zeitangaben verringern Missverständnisse und verbessern die Pflegequalität.
- Wertfreie Begriffe: Angemessene Formulierungen beschreiben Situationen und Verhaltensweisen neutral und wertfrei und wahren die Würde der pflegebedürftigen Person.
In Pflegeeinrichtungen und in der ambulanten Pflege sichert eine sorgfältig geführte Pflegedokumentation die bestmögliche Versorgung und schafft Vertrauen zwischen Pflegekräften, pflegebedürftigen Menschen und Angehörigen. Ein aussagekräftiger, leicht nachvollziehbarer Pflegebericht spielt für eine qualitätsvolle und konstante Betreuung eine besonders wichtige Rolle. Doch oft fehlt im Pflegealltag die Zeit, lange über die richtige Beschreibung des Erlebten nachzudenken.
In diesem Beitrag finden Sie Formulierungsbeispiele, die typische Situationen im Pflegealltag klar und neutral beschreiben. Sie können die Sätze direkt kopieren und an Ihre Situation anpassen. So finden Sie schnell und sicher die richtigen Worte für einen empathischen und professionellen Pflegebericht.
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Alle grundlegenden Informationen rund um die Pflegedokumentation lesen Sie hier: Dokumentation in der Pflege: Beispiele & Tipps für den Alltag |
Kurz erklärt: Was macht einen guten Pflegebericht aus?
Der Pflegebericht soll den IST-Zustand der pflegebedürftigen Person eindeutig abbilden. Er dokumentiert, welche Wirkung die geleistete Pflege erzielt hat und ob festgelegte Pflegeziele erreicht wurden. Der Bericht sollte zeitnah erstellt werden und beschreibt als Fließtext oder in Stichpunkten den Verlauf der Pflege: einfach, nachvollziehbar und für alle Beteiligten gut lesbar.
Alle Einträge müssen mit einem dokumentenechten Stift geschrieben und mit Datum, Uhrzeit und Kürzel versehen werden. Immer häufiger unterstützen digitale Anwendungen wie myneva.care die Pflege: Pflegekräfte sprechen ihre Beobachtungen direkt am Point of Care ein, die mobile Applikation wandelt die Sprachaufnahme automatisch in einen strukturierten Pflegebericht um.
5 Tipps für den Pflegebericht
Beispiele für gute Formulierungen
Hinweis: In den folgenden Beispielen steht „K.“ stellvertretend für Klient oder Klientin. Passen Sie Formulierungen und Pronomen an die jeweilige Situation an.
| Körperpflege & Hygiene | Beispiele für gute Formulierungen |
| Ganzkörperwäsche | K. möchte heute nicht geduscht werden, weil ... ihm das Wasser zu kalt ist. |
| Teilwäsche | K. freut sich über die Wäsche seiner Füße und hilft aktiv mit. |
| Unterstützungsbedarf | K. ist heute sehr unsicher in der Dusche und muss gestützt werden. |
| Hautbeobachtung | – Der blaue Fleck am linken Unterschenkel ist noch genauso groß wie gestern. – Die Haut von K. ist intakt. |
| Mobilisation & Lagerung | Beispiele für gute Formulierungen |
| Transfer | Bewegungsfähigkeit ist nicht eingeschränkt. |
| Positionswechsel | K. will sich heute Morgen nach dem Waschen nicht umlagern lassen. |
| Gehübungen | K. kann mit leichter Unterstützung aufstehen und selbständig gehen. |
| Hilfsmittel | K. fühlt sich heute unsicher und benötigt seine Gehhilfe. |
| Ernährung & Flüssigkeit | Beispiele für gute Formulierungen |
| Nahrungsaufnahme | K. hat das gesamte Mittagessen zügig aufgegessen. K. sagt: „Das Essen schmeckt komisch, das will ich nicht essen.“ |
| Trinkmenge | K. gibt an, keinen Durst zu haben. K. hat in 12 Stunden nur 1 Tasse Tee getrunken. K. hat in 24 Stunden 2.000 ml laut Trinkplan getrunken. |
| Appetit | K. hat mehr Appetit als am Montag und hat das Frühstück vollständig aufgegessen. |
| Unterstützung | K. braucht heute keine Unterstützung beim Essen und Trinken. |
| Vitalzeichen & Beobachtungen | Beispiele für gute Formulierungen |
| Blutdruck | Wurde am linken/rechten Arm im Liegen/im Sitzen gemessen. – In Ruhe/nach Anstrengung. – Ist hoch/etwas erhöht/normal/relativ niedrig. – Werte im Normbereich (130/80 mmHg). – Keine Symptome wie Schwindel oder Kopfschmerzen beobachtbar. |
| Puls | – Puls liegt bei 100 und ist regelmäßig/unregelmäßig. – Gemessen am Handgelenk/an der Halsschlagader/an der Leiste/am Spann des Fußes. |
| Temperatur | – K. hat seit heute Morgen leichtes (38°)/hohes (39°)/sehr hohes (40°) Fieber. – Temperatur ist normal (36 - 37° C). – Temperatur ist seit gestern Morgen/Abend leicht/stark gestiegen/gesunken. |
| Hautzustand | – Hauttemperatur: fühlt sich warm/heiß/kalt an. – Haut ist weich, der Fleck auf der linken Wange ist nicht mehr zu sehen. – Hautbeobachtung durch Arzt erforderlich. |
| Ausscheidung | – K. hat heute schon 3x Wasser gelassen. – K. hat Durchfall/Verstopfung. – K. hat sich nachts/tagsüber eingenässt. |
| Kommunikation & Verhalten | Beispiele für gute Formulierungen |
| Orientierung | – K. wusste heute nicht, welcher Tag ist. – K. sucht nach Dingen/Personen/Namen. – K. findet sich nicht im Zimmer zurecht. |
| Stimmung | – K. hat heute mit seiner Tochter telefoniert und erzählt fröhlich von dem Gespräch. – K. ist heute ruhig/ausgeglichen/gelassen. – K. fühlt sich traurig/niedergeschlagen/bedrückt/depressiv. |
| Interaktion – besonders relevant bei Demenz | – K. findet die Worte nur langsam/hat Wortfindungsstörungen. – K. hat vergessen, was sie morgens gegessen hatte. – K. erkennt mich heute nicht und ist deswegen sehr unruhig. |
| Nachtdienst | Beispiele für gute Formulierungen |
| Schlafverhalten | – K. scheint ruhig zu schlafen, ruhige Atmung. – K. schläft unruhig, spricht im Schlaf. |
| Nächtliche Unruhe | – K. kann nicht einschlafen/die Nacht durchschlafen. – K. ruft mehrmals in der Nacht den Namen seiner Frau. |
| Kontrollgänge | – Kontrollgang um 00:00 Uhr ohne besondere Vorkommnisse. – Kontrollgang um 00:00 Uhr: K. liegt auf dem Boden vor dem Bett. K. ist ansprechbar, klagt über starke Schmerzen in der linken Schulter. Notarzt verständigt. |
Typische Fehler vermeiden
Beispiele für ungeeigneten Formulierungen mit Verbesserungsvorschlägen:
| 1. Wertende Begriffe | Total, extrem, aggressiv, super, typisch, meckern, jammern, schimpfen, heulen, meiner Meinung nach, keine Lust, wie immer, schon wieder, mal wieder, muss |
| Ungeeignete Formulierung: | K. ist mal wieder total aggressiv und schreit rum. |
| Bessere Formulierung: | K. ruft laut: „Dumme Nuss“, als der Verband an der Hand gewechselt werden soll und zieht die Hand weg (wie auch am Dienstag). Nach ca. 3 Minuten beruhigendem Gespräch kann der Verband problemlos erneuert werden. K. gibt an, dass ihm das Pflaster abziehen immer sehr weh tut. |
| 2. Vage, ungenaue, unpräzise, allgemeine Begriffe, Vermutungen | Einigermaßen, vielleicht, könnte, geht so, mal so und mal so, mehr oder weniger, alles wie immer, unauffällig, nichts Besonderes, ständig, manchmal, okay, ich glaube, ich denke |
| Ungeeignete Formulierung: | Es geht K. heute mehr oder weniger gut. |
| Bessere Formulierung: | Nach ihrer eigenen Einschätzung fühlt sich K. heute besser als am Montag. Auf der Schmerzskala gibt sie heute eine 5/10 an. |
| 3. Fehlende oder ungenaue Zeitangaben | Manchmal, schon wieder, öfter mal, ab und zu, selten, ziemlich, etwas, ein bisschen, nur wenig, ständig |
| Ungeeignete Formulierung: | K. hat heute schon wieder ein ziemliches Atemgeräusch. |
| Bessere Formulierung: | K. zeigt ein leicht rasselndes Atemgeräusch, unverändert zu Montag und Mittwoch. K. hat 38,7° C Temperatur. |
| 4. Diagnosestellung | Diagnosen sollten nur von Ärztinnen und Ärzten erstellt werden. |
| Ungeeignete Formulierung: | K. hat eine Blasenentzündung. |
| Bessere Formulierung: | K. hat seit gestern Schmerzen beim Wasserlassen. Sie hat 38,9° C Temperatur. Arzt/Ärztin wurde informiert. |
Fazit: Mit System schneller dokumentieren
Gute Formulierungen vermeiden Missverständnisse, verbessern die Pflegequalität und sparen Zeit. Noch mehr Zeit sparen Sie mit der mobilen Spracheingabe von myneva.care: Pflegekräfte sprechen ihre Beobachtungen direkt am Point of Care ein. Als digitaler Assistent ist myneva.care tief in bestehende Prozesse integriert, erfasst gesprochene Inhalte in Echtzeit, strukturiert sie automatisch und erstellt daraus den Pflegebericht. Laut myneva-Kundenumfrage sparen Pflegekräfte damit bis zu 52 Minuten pro Schicht. Bei Bedarf übersetzt die Applikation den Bericht automatisch aus bis zu 99 Sprachen, damit auch mehrsprachige Teams problemlos zusammenarbeiten.
Die gewonnene Zeit bleibt dort, wo sie gebraucht wird: bei den Menschen, die gepflegt werden. Das entlastet auch die Pflegekräfte spürbar.
Mehr Informationen zu myneva.care finden Sie in unserer Checkliste„ 9 Wege, wie Pflegekräfte 1 Stunde pro Schicht einsparen können“.
